Co to się znowu dzieje?

Myślałam, że, hehe oszukałam przeznaczenie po pierwszej dawce mtx, bo za zwyczaj to z leków wyciągam wszystko to, co najgorsze. Jakże byłam szczęśliwa, bo czułam się dobrze…
Przyszła druga dawka, 15 mg kwasu foliowego 24 h po podaniu, zaraz potem przyszedł czas na mikro chip. Tłumaczę pani na rejestracji i pani doktor przeprowadzającej ze mną wywiad, że biorę mtx i czy są jakieś przeciwwskazania z tego tytułu. Niby nie ma, ale radzą następną dawkę albo pominąć, albo przesunąć. Pominąć czy przesunąć? Po prostu czekam na efekty jak głupia. Wczoraj po podaniu szczepionki byłam tak zmęczona, że podniesienie oczu było wyzwaniem, od czasu drugiej dawki mtx też coś zaczęło się dziać. Niby w obecnym stanie nie powinnam narzekać, ale jadłowstręt i irytujące mdłości zaczęły mi przeszkadzać. Wczytuję się w skutki uboczne, bo szukam czegoś na ten temat prócz kitrania znowu gdzieś ze sobą leków przeciwwymiotnych… Okazuje się, że wcale nie dostałam dawki startowej, tylko sporą, bo aż 15 mg na początek w dwóch nie trzech, dawkach podzielonych. Dobrze mówili, żeby ten… w skutki uboczne nie zaglądać i w mechanizm działania, bo im mniej wiesz, tym lepiej śpisz… Ostrzegam.
Najpierw charakterystyka – będę się posługiwać mp.pl jako źródełko.
Antymetabolit, antagonista kwasu foliowego. Hamuje aktywność reduktazy dihydrofolianowej katalizującej przemianę dihydrofolianu w tetrahydrofolian. Lek przeciwnowotworowy i immunosupresyjny. Hamuje syntezę nukleotydów purynowych oraz tymidynianów niezbędnych do syntezy i naprawy DNA oraz replikacji komórkowej. Działa głównie przez zahamowanie syntezy DNA, pośrednio hamuje również syntezę RNA i białek. Metotreksat działa swoiście na proliferujące komórki, głównie w fazie S cyklu komórkowego. Mechanizm działania leku w RZS nie jest do końca poznany.
Farmakokinetyka
Podawany p.o. w dawkach do 30 mg/m2 pc. dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, jego dostępność biologiczna wynosi 60%. W większych dawkach wchłania się niecałkowicie z powodu wysycenia mechanizmów aktywnego transportu w przewodzie pokarmowym. U dzieci wchłania się 23–95% dawki. tmax po podaniu p.o. – 60–120 min, po podaniu i.m. – 30–60 min. W 50% wiąże się z białkami osocza. Nie przenika przez barierę krew–mózg, dlatego w celu uzyskania odpowiedniego stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym konieczne jest dokanałowe podawanie metotreksatu. Eliminacja jest trójfazowa, wydalanie następuje głównie przez nerki. t1/2 w końcowej fazie eliminacji wynosi 3–10 h u pacjentów leczonych małymi dawkami, 8–15 h u pacjentów leczonych dużymi dawkami. Ok. 41% dawki wydalane jest z moczem w ciągu 6 h w postaci niezmienionej, 90% dawki w ciągu 24 h. Upośledzenie czynności nerek zwiększa stężenie metotreksatu w surowicy.
Wskazania
W monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami

Ostra białaczka limfoblastyczna, ostra białaczka szpikowa
Ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci, ostra białaczka limfoblastyczna i szpikowa u dorosłych.
Rak
Rak piersi, rak jajnika, rak jądra, rak głowy i szyi, rak płuca (drobnokomórkowy i wielkokomórkowy), mięsak kości, rak szyjki macicy, rak pęcherza, nabłoniak kosmówkowy, gruczolak kosmówkowy, zaśniad groniasty, zaawansowany ziarniniak grzybiasty.
Postać oponowa białaczki i chłoniaka
Leczenie i zapobieganie rozwojowi postaci oponowej białaczki i chłoniaka.
Łuszczyca
Leczenie objawowe ciężkiej, opornej, powodującej inwalidztwo łuszczycy z rekalcynacją niereagującej na inne leczenie.
RZS
Ciężkie, czynne RZS u chorych, u których konieczne jest zastosowanie leków modyfikujących przebieg choroby.
Mięsaki kościopochodne, chłoniaki nieziarnicze
Stosowanie dużych dawek metotreksatu z następową terapią odbudowującą folinianem wapnia wskazane jest w leczeniu mięsaków kościopochodnych i chłoniaków nieziarniczych.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na metotreksat. Zaburzenia czynności wątroby i/lub nerek dużego stopnia (stężenie bilirubiny >5 mg%, klirens kreatyniny <20 ml/min), choroby układu krwiotwórczego (hipoplazja szpiku kostnego, leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość), ostre lub przewlekłe zakażenia (gruźlica, zakażenie HIV), owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego, świeżo przebyte zabiegi operacyjne, niedobory odporności, ciąża, okres karmienia piersią.
Szczepienia
Metotreksat może upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie; nie należy przeprowadzać szczepień szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje.
Zaburzenia czynności wątroby
Nie stosować u chorych na łuszczycę lub RZS przy współistniejącym alkoholizmie, marskości wątroby lub niewydolności wątroby z innych przyczyn. Ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby w trakcie leczenia należy unikać spożywania alkoholu i przyjmowania leków o działaniu hepatotoksycznym. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku upośledzenia czynności szpiku kostnego, w wyniku uprzedniej radioterapii, chemioterapii lub długotrwałego leczenia (np. sulfonamidami, pochodnymi amidopiryny, difenylohydantoiny, chloramfenikolu, indometacyny).
Folinian wapnia
Wstępnym warunkiem rozpoczęcia leczenia dużymi dawkami metotreksatu jest zapewnienie odpowiedniej ilości folinianu wapnia do późniejszej terapii osłonowej, zapewnienie możliwości szybkiego oznaczania stężenia metotreksatu w surowicy krwi oraz dializowania chorego; stężenie metotreksatu w surowicy należy kontrolować bezpośrednio po zakończeniu wlewu oraz 24, 48 i 72 h później; na tej podstawie można ustalić dawkę folinianu wapnia; w celu zapobieżenia wytrącaniu się metotreksatu w nerkach należy prowadzić alkalizację ogólnoustrojową (alkalizację należy kontrolować za pomocą pomiarów pH moczu przynajmniej w ciągu 24 h po rozpoczęciu wlewu, należy zapobiegać zmniejszeniu pH moczu <6,8, nie należy stosować leków ani spożywać pokarmów prowadzących do zmniejszenia pH moczu).
Kontrola przebiegu leczenia
W trakcie leczenia należy regularnie kontrolować obraz krwi, szczególnie liczbę leukocytów i płytek krwi, a jeśli to konieczne, wykonać badanie szpiku kostnego. Konieczne są regularne badania czynności nerek i wątroby oraz RTG klatki piersiowej. W trakcie leczenia łuszczycy parametry hematologiczne należy sprawdzać przynajmniej raz w miesiącu, parametry czynności wątroby i nerek przynajmniej raz na 3 miesiące. Częstsze badania konieczne są w przypadku leczenia przeciwnowotworowego.
Istotna klinicznie trzecia przestrzeń
W przypadku istnienia istotnej klinicznie trzeciej przestrzeni (np. wodobrzusze, wysięk w opłucnej) można się spodziewać wydłużenia t1/2 i nasilenia toksyczności metotreksatu. U chorych ze znaczną kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni zaleca się usunięcie płynu przed leczeniem i monitorowanie stężenia metotreksatu w surowicy.
Uszkodzenie płuc
Indukowane przez metotreksat uszkodzenie płuc (szczególnie, gdy towarzyszy mu suchy, nieproduktywny kaszel) może wymagać przerwania leczenia i dokładnego badania.
Krwotoczne zapalenie jelit
Biegunka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej oraz wrzodziejące zapalenie dziąseł wymagają przerwania leczenia ze względu na zagrożenie krwotocznym zapaleniem jelit i zgonem z powodu ich perforacji.
Osoby w podeszłym wieku
Należy zachować ostrożność u chorych w podeszłym wieku.
Promieniowanie UV
Zmiany łuszczycowe mogą ulec zaostrzeniu przy jednoczesnej ekspozycji na działanie promieniowania UV. Metotreksat może być przyczyną popromiennego zapalenia skóry i efektu opalenizny.
Interakcje
Kwas folinowy
Metotreksat wykazuje antagonizm kompetycyjny z kwasem foliowym w procesie transportu czynnego przez błony komórkowe. Jednoczesne podawanie preparatów witaminowych zawierających kwas foliowy lub pochodne może osłabić działanie metotreksatu.
Leki wypierające metotreksat z wiązań z białkami osocza
Toksyczność metotreksatu mogą zwiększać leki wypierające go z wiązania z białkami osocza: salicylany, sulfonamidy, fenytoina, tetracykliny, chloramfenikol, kwas paraaminobenzoesowy, barbiturany, doustne środki antykoncepcyjne, doksorubicyna, cyklofosfamid, leki hipoglikemizujące, moczopędne; penicyliny mogą zmniejszać klirens nerkowy metotreksatu, a tym samym nasilać jego działania toksyczne na układ krwiotwórczy i pokarmowy; wymienionych leków nie należy stosować równolegle z metotreksatem.
Alkaloidy barwinka
Alkaloidy Vinca mogą zwiększać wewnątrzkomórkowe stężenia metotreksatu i poliglutaminianów metotreksatu.
Probenecyd, słabe kwasy
Probenecyd i słabe kwasy zmniejszają wydzielanie metotreksatu w nerkach, co może powodować zwiększenie toksyczności metotreksatu.
NLPZ
W przypadku jednoczesnego stosowania z NLPZ zwiększa się toksyczność metotreksatu; nie należy ich stosować przed podawaniem dużych dawek lub jednocześnie z dużymi dawkami metotreksatu i zachować ostrożność, stosując mniejsze dawki.
Inne leki wydalane przez nerki
Równoległe stosowanie metotreksatu z innymi lekami wydalanymi czynnie przez nerki może powodować zwiększenie stężenia metotreksatu w osoczu.
Kortykosteroidy
Kortykosteroidy mogą zmniejszać skuteczność metotreksatu.
Inne leki
Interakcje metotreksatu z preparatami złota, penicylaminą, hydroksychlorochinonem, sulfasalazyną lub lekami cytotoksycznymi nie są w pełni poznane i jednoczesne stosowanie tych preparatów może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Środki nefrotoksyczne, środki hepatotoksyczne
W trakcie leczenia metotreksatem nie należy stosować środków nefro- lub hepatotoksycznych (m.in. etretynatu lub innych retionoidów, także alkoholu).
Kotrimoksazol
W rzadkich przypadkach u chorych stosujących metotreksat i kotrimoksazol dochodzi do nasilenia supresji szpiku kostnego, prawdopodobnie poprzez dodatkowy efekt osłabiający działanie kwasu foliowego.
Teofilina
Metotreksat może zmniejszać klirens teofiliny, dlatego należy kontrolować jej stężenie w trakcie jednoczesnego stosowania z metotreksatem.
Działania niepożądane
Zaczerwienienie skóry, świąd, pokrzywka, nadwrażliwość na światło, odbarwienia, łysienie, wylewy podskórne, teleangiektazje, trądzik, czyrakowatość, utrata włosów.
Mielotoksyczność: często leukopenia i małopłytkowość, także niedokrwistość, pancytopenia, hipogammaglobulinemia, krwawienia, posocznica. Zapalenie dziąseł, często zapalenie gardła i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha, jadłowstręt, często nudności i wymioty oraz trudności w połykaniu, biegunka, owrzodzenia przewodu pokarmowego, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwotoczne zapalenie jelit, perforacja jelit.
Hepatotoksyczność: zwiększenie stężenia bilirubiny i aktywności fosfatazy zasadowej, AST, ALT, w przypadku długotrwałego stosowania ostra atrofia wątroby, zaburzenia metabolizmu tłuszczowego hepatocytów, okołowrotne zwłóknienie, marskość wątroby.
Nefrotoksyczność: oliguria, anuria, zaburzenia elektrolitowe, azotemia, krwiomocz, zapalenie pęcherza moczowego. Zaburzenia jajeczkowania i spermatogenezy, przejściowa oligospermia, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, poronienia, uszkodzenia płodu. Śródmiąższowe zapalenie płuc, śródmiąższowe zwłóknienie płuc, odwracalne nacieki eozynofili w płucach, sporadycznie ostry obrzęk płuc. Zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, osteoporoza. Bóle i zawroty głowy, ciężkie zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, afazja, drażliwość, porażenia połowicze, dysfunkcje motoryczne, porażenia nerwów czaszkowych, leukodystrofia, zapalenie pajęczynówki, drgawki, śpiączka i otępienie. Objawy alergiczne, gorączka, immunosupresja. W przypadkach dokanałowego podawania metotreksatu notowano neurotoksyczność.
Przedawkowanie
W przypadku przedawkowania jako antidotum należy zastosować folinian wapnia; podawanie preparatów folinianu wapnia należy rozpocząć jak najszybciej, opóźnienie może zmniejszyć jego skuteczność. W przypadku dużego przedawkowania należy nawadniać chorego i podawać środki alkalizujące mocz, by zapobiec uszkodzeniom nerek. Konieczne może być przetoczenie preparatów krwiopochodnych. Nie wykazano skuteczności hemodializy w usuwaniu metotreksatu. W przypadku przedawkowania po podaniu dokanałowym należy zastosować duże dawki folinianu wapnia, środki alkalizujące mocz, szybko przeprowadzić drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego i perfuzję komorowo-lędźwiową.
Ciąża i laktacja
Kategoria X. Metotreksat jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży chorych na łuszczycę lub RZS. W przypadku nowotworów konieczne jest rozważenie potencjalnych korzyści i ryzyka dla płodu. Lek może działać teratogennie i powodować śmierć płodu; przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć ciążę. W trakcie leczenia i 12 tyg. po jego zakończeniu należy stosować skuteczne metody antykoncepcji.
Metotreksat przenika do pokarmu kobiecego; nie należy karmić piersią w trakcie jego stosowania.